Seminario a cargo del Lic. en Psicología y Doctorado Xavier Conesa.
LA DEPRESION COMO TRATARLA (I)
Seminario Primero:
QUE ES LA DEPRESION.
Todos experimentamos infelicidad, a menudo como resultado de un cambio, ya se trate de un contratiempo o de una pérdida, o simplemente, como dijo Freud, de "miseria cotidiana". Los sentimientos dolorosos que acompañan a estos acontecimientos son normalmente apropiados, necesarios y transitorios, y pueden incluso significar una oportunidad de crecimiento personal. Sin embargo, cuando la depresión persiste y perjudica la vida diaria, puede indicarnos la existencia de un trastorno depresivo. La gravedad, la duración, y la presencia de otros síntomas son los factores que distinguen la tristeza normal de un síndrome depresivo.
Se ha llamado a la depresión con variedad de nombres tanto en la literatura médica como la popular durante miles de años. Los textos ingleses más antiguos hacen referencia a la "melancolía", que fue durante siglos el término genérico para todos los trastornos emocionales. Actualmente se hace referencia a la depresión como un trastorno anímico, y los subtipos primarios son la depresión mayor, la distimia (crónica y normalmente más benigna), y la depresión atípica. Otras formas importantes de depresión son el trastorno disfórico premenstrual (también abreviado como PDD o PMDD) y el trastorno afectivo estacional (SAD). (El otro gran trastorno mayor del estado de ánimo, no discutido en este artículo, es el trastorno bipolar, o enfermedad maníaco-depresiva, que se caracteriza por períodos de depresión que alternan con episodios de excesiva energía y actividad
Depresión Mayor.- En la depresión mayor, o aguda, deben presentarse al menos cinco de los síntomas abajo listados durante un período de como mínimo 2 semanas, y deben representar un cambio de conducta o estado de ánimo respecto al estado previo:
-Ánimo deprimido la mayoría de los días y en la mayor parte de cada día. (La irritabilidad puede ser el síntoma primordial en niños y adolescentes)
-Total o muy importante pérdida de placer la mayor parte del tiempo.
-Aumento o disminución significativos del apetito, peso, o ambos.
-Trastornos del sueño en forma de insomnio o excesiva somnolencia prácticamente diaria.
-Sentimientos de agitación o sentido de intensa lentitud.
-Pérdida de energía y una sensación diaria de cansancio.
-Sentimientos de culpabilidad o inutilidad durante casi todo el tiempo.
-Incapacidad de concentración casi a diario.
-Pensamientos recurrentes de muerte y suicidio.
Además, deben aparecer otros criterios :
-Los síntomas arriba listados no deberían seguir o acompañar episodios maníacos (como en los trastornos bipolares u otros)
-Deben alterar funciones normales importantes (tales como el trabajo o las relaciones personales)
-No ser causados por drogas, alcohol, u otras sustancias.
-No ser causados por la reacción de duelo normal [ver debajo la definición].
Un estudio a largo plazo descubrió que los episodios de depresión mayor en general duraban alrededor de veinte semanas. Entre el 30 y el 40% de los pacientes deprimidos experimentan ataques súbitos de ira que describen como inespecíficos e inapropiados.
Los síntomas de depresión en los niños pueden ser diferentes de los de los adultos. Pueden incluir:
-Tristeza permanente
-Incapacidad para disfrutar de las actividades favoritas
- Aumento de la irritabilidad
- Quejas de problemas físicos tales como dolor de cabeza y de estómago
-Menor rendimiento escolar
TIPOS DE DEPRESION.
Continuamos hablando sobre los diferentes tipos de depresión.
Distimia (Depresión Crónica).- La distimia, o depresión crónica, afecta entre el 3 y el 6% de la población general, y se caracteriza por la mayoría de los síntomas que aparecen en la depresión mayor. Los síntomas en la distimia sonmenos intensos y duran mucho más tiempo, como mínimo dos años. Los síntomas han sido descritos como un "velo de tristeza" que afecta a la mayoría de las actividades. Típicamente, no aparecen trastornos en la conducta alimentaria o del apetito sexual. Posiblemente a causa de la duración de los síntomas, los pacientes que sufren depresión crónica no muestran cambios aparentes en la conducta o comportamiento diario, aunque tienen menos energía, una negatividad general, y un sentido de insatisfacción y desesperanza.
Depresión Doble.- A menudo, los síntomas empeoran con el paso del tiempo. En un estudio a largo plazo, casi todos los pacientes con distimia sufrieron como mínimo un episodio de depresión mayor solapado con su depresión crónica (a veces denominada como depresión doble) en algún momento de su vida. Algunos expertos creen que estas depresiones dobles deben ser consideradas como parte del curso natural de la distimia. Las mujeres pueden ser más susceptibles a la depresión doble. En un estudio más de un tercio de los pacientes que se recuperaron de la distimia, sufrieron una recaída en un plazo de cinco años.
Depresión Atípica.- Las personas con depresión atípica generalmente comen y duermen con exceso, tienen un sentido general de pesadez, y un sentimiento muy fuerte de rechazo.
Trastorno Afectivo Estacional: el trastorno afectivo estacional (SAD) se caracteriza por episodios anuales de depresión en otoño o invierno, que remiten en primavera y verano. En estas épocas pueden ser sustituidos por fases maníacas. Otros síntomas incluyen fatiga, tendencia a comer exceso (particularmente hidratos de carbono), a dormir invierno. (Un bajo número individuos con SAD tiene los depresivos más comunes, el muy poco no poder dormir). acostumbra durar unos cinco meses aquellas personas habitan norte América. Deben destacarse que los cambios estacionales afectan al ánimo de todas las personas, independientemente del sexo o si tienen un trastorno no. Estar ligeramente deprimido durante el invierno no significa que se tenga una depresión estacional. Vivir en un país del norte con inviernos largos aumenta el riesgo de padecer depresión.
Trastorno Disfórico Premenstrual. El síndrome de depresión severa, irritabilidad, y tensión que precede a la menstruación se conoce como trastorno disfórico premenstrual (PDD o PMDD) (también llamado trastorno disfórico luteínico tardío).
Afecta alrededor de un 3% a un 8% de las mujeres en edad reproductiva. El diagnóstico de PDD depende de la presencia de cinco síntomas estándar de depresión mayor (ver más arriba), que aparecen durante la mayoría de ciclos menstruales, y que empeoran aproximadamente una semana antes del período menstrual y desaparecen después.
DUELO Y SOLEDAD.
Vamos a explicar ahora lo que es el duelo y la soledad.
Duelo: los síntomas del duelo (aflicción), y de depresión tienen mucho en común; en realidad, pueden llegar a ser difíciles de distinguir. El duelo, sin embargo, se considera como una respuesta emocional saludable e importante para afrontar una pérdida, y generalmente sigue el siguiente curso:
El duelo tiene una duración limitada. En las personas sin ningún trastorno emocional coexistente, la aflicción acostumbra a durar entre tres y seis meses.
La persona afligida típicamente sufre una sucesión de emociones que incluyen shock y negación, soledad, desesperación, alejamiento social y rabia.
El período de recuperación que sigue al proceso, durante el cual el individuo vuelve a integrarse a la vida, dura aproximadamente el mismo período de tiempo que el ciclo de aflicción.
Sin embargo, si el dolor es aún agudo después de este período, puede afectar a la salud de la persona o aumentar el riesgo de convertirse en depresión. Algunos expertos sugieren que este estado de duelo persistente puede categorizarse como un diagnóstico psicológico separado denominado trastorno aflictivo complicado, que estaría relacionado con el síndrome de stress post-traumático y requerir tratamiento especial.
Soledad: la soledad, como el duelo, es una condición que puede ser confundida a menudo con la depresión. De hecho, dado que la soledad y la depresión van muy frecuentemente cogidas de la mano, muchos expertos creen que las personas con soledad deben ser tratadas como si sufrieran depresión. Por supuesto, cada persona sufre soledad de tanto en tanto, pero la soledad debilitante se caracteriza por una sensación de miseria, de desesperanza y por unas expectativas de la vida poco realistas, y por sentirse marginado de los demás. Las personas tímidas pueden tener cierta predisposición a tener sentimientos de soledad. La psicoterapia de diferentes tipos puede ayudar a orientar y superar la soledad.
CAUSAS DE LA DEPRESION.
Las causas de depresión son el resultado de la acción de factores genéticos, biológicos y del entorno.
Anormalidades de los Neurotransmisores.- Las causas básicas de la depresión están asociadas a anormalidades en la liberación de ciertos neurotransmisores clave (mensajeros químicos del cerebro) principalmente los siguientes:
El grado en que estos mensajeros químicos está alterado puede ser determinado por otros factores, tales como anomalías estructurales cerebrales leves, trastornos del sueño o susceptibilidad genética. Por ejemplo, los investigadores han identificado un defecto en el gen llamado SERT, que regula la serotonina, la que ha sido asociada a la depresión.
Anomalías Hormonales.- Es muy probable que en las hormonas femeninas, los estrógenos y la progesterona, jueguen un papel en la depresión (ver el apartado de causas específicas de la depresión en la mujer). Los niveles anormales de determinadas hormonas de stress y del crecimiento también pueden jugar un papel en la depresión.
Depresión y Estrategia Adaptativa.- Algunos expertos consideran de ánimo disminuido es una respuesta adaptativa a determinadas situaciones en las que las expectativas no se adaptan a los logros y los esfuerzos activos parecen infructuosos (como un enamoramiento no correspondido, fracaso profesional, o un compromiso de autoridad). En el estado normal, el dolor que produce la respuesta proporciona al individuo iniciativa para desconectar y también una respuesta pasiva, de abandono que permite al individuo tener un periodo de pensamiento profundo antes de realizar un cambio de dirección. La depresión como alteración (caracterizada por pesimismo contumaz, baja autoestima y falta total de iniciativa) se puede desarrollar si hay constantes metas u objetos inalcanzables y si la persona no tiene ninguna relación positiva que le ayude a cambiar de dirección. Estas situaciones se dan ciertamente en las sociedades altamente competitivas a las que le falta el soporte social y los medios de comunicación mantienen las imágenes inalcanzables como deseables.
CAUSAS DE LA DEPRESION EN LA MUJER.
Las mujeres, independientemente de su nivel socioeconómico y de su nacionalidad, tienen unas tasas significativamente más altas de depresión que los hombres. Las causas de esta incidencia más alta parecen ser una mezcla de factores biológicos y culturales. Cambios Hormonales Todas las mujeres tienen riesgo de oscilaciones emocionales que experimentan por los cambios hormonales extremos. El papel de las hormonas en la depresión no está claro, pero las hormonas femeninas juegan papeles en la disforia premenstrual, la depresión postparto, y el SAD. Estas formas de depresión disminuyen o desaparecen después de la menopausia. Las evidencias sobre las causas hormonales de la depresión se basa primordialmente en las observaciones de la depresión durante estadios específicos del desarrollo femenino:
-Pubertad precoz: las mujeres que inician la pubertad antes de lo normal (alcanzando el punto medio a los 11 años o antes) tienen mayores probabilidades de sufrir depresión durante la adolescencia que las chicas que maduran más tarde.
-Premenopausia: las mujeres premenopáusicas (entre los 20 y los 45 años) fueron más susceptibles a la depresión, y un 22% de este grupo reportaron síntomas de depresión mayor. La disforia premenstrual (depresión severa antes del periodo) afecta específicamente alrededor del 3 al 8% de las mujeres en su edad reproductiva (ver el informe de Well-Connected Síndrome Premenstrual).
-Depresión post-parto: casi todas las madres primerizas experimentan un periodo corto de depresión ligera siguiendo al parto (conocido como "baby blues"). Sin embargo, no se considera una depresión posparto a no ser que persista más de una semana o dos y sea muy severa. Los estudios han informado de que entre el 8% y el 20% de las mujeres tienen una depresión postparto diagnosticable en los tres primeros meses después del parto, y en un estudio, el 5% de ellas tenían pensamientos suicidas. Un estudio sugirió que los niveles fluctuantes de estrógenos y progesterona que acompañan al parto pueden jugar un papel importante en la depresión postparto como mínimo en las mujeres que son más sensibles a estos cambios. Las mujeres con episodios depresivos previos, las primerizas cuyos bebés tienen problemas médicos y las mujeres a las que les falta el apoyo social parecen tener un riesgo mayor de depresión postparto. Debe destacarse que muchos de las parejas de las primerizas también sufren de depresión ante el nacimiento de un hijo.
-Aborto: el aborto supone un riesgo de depresión muy importante, especialmente en el primer mes tras la pérdida del embarazo. Las mujeres de mayor edad sin ningún embarazo a término, y las que ya tienen una historia previa de depresión, tienen un mayor riesgo de padecer depresión.
-Perimenopausia: la depresión a menudo se presenta alrededor de la menopausia (el periodo premenopáusico) cuando, además de los cambios hormonales, también se involucran otros factores (presiones culturales a favor de las mujeres jóvenes, identificación súbita del propio envejecimiento, insomnio). En un estudio alrededor de la mitad de las mujeres perimenopáusicas se diagnosticaron de depresión mayor (las mujeres que tomaban terapia sustitutiva con estrógenos en ese momento tenían las mismas posibilidades, aunque la depresión parecía ser más leve).
-Postmenopáusia: un estudio sugiere que los resultados medios en las escalas de depresión en las mujeres postmenopáusicas eran casi tan bajas como en las premenopáusicas. De hecho, muchas mujeres reportan que después de la menopausia los síntomas de depresión estacional o de síndrome premenopáusico desaparecían. Conductas de afiliación y Oxitocina Una teoría sobre el riesgo masión de las mujeres se relaciona con las conductas de afiliación, que son aquellas que involucran a las actividades relacionadas con las relaciones personales. Un péptido llamado oxitocina, que se encuentra en mamíferos, estimula ciertas funciones como la liberación de leche durante la lactancia y las contracciones uterinas durante el parto. Hay evidencias que sugieren que también puede jugar un papel importante en las conductas de afiliación, como son el cuidado maternal y la atracción sexual tras la adolescencia. En la antigüedad, la liberación de oxitocina tras la pubertad era útil para los embarazos y la lactancia precoz. Las condiciones culturales, sin embargo, han prolongado el tiempo entre la madurez sexual y la lactancia o el primer embarazo. Este retraso obliga a la mujer a tener que soportar lo que parecen ser sentimientos de separación no naturales. Algunos estudios sugieren que las mujeres jóvenes con más riesgo de depresión son aquellas que tienen factores de riesgo que intensifican estos sentimientos de separación. Estos factores de riesgo incluyen los sentimientos de inseguridad respecto a los padres, la timidez, que limita las relaciones con otras personas, y el no tener más recursos que otras personas para soportar la separación. Esta teoría también ayudaría a explicar el porqué las tasas de depresión en los hombres son casi iguales que las de las mujeres tras la menopausia.
FACTORES DE RIESGO DE DEPRESION.
Se estima que uno de cada cinco americanos estará afectado por alguna alteración en forma de depresión durante el curso de sus vidas. La depresión es una enfermedad que puede afectar a cualquiera, independientemente de la edad, raza, clase social o género, y a veces se le llama "el resfriado común" de las enfermedades mentales. Aunque hay evidencias que sugieren que la depresión ha aumentado en las últimas décadas, en un estudio con un seguimiento de 40 años descubrió que la tasa global parecía permanecer estable, aunque el pico de depresión parece estar desplazándose hacia las mujeres menores de 45 años.
Depresión en mujeres.- En cualquier momento, del 5 al 9% de las mujeres estás, comparándolo con un 2 a 3% de los hombres. En un estudio, casi la mitad de las mujeres observadas habían experimentado depresión en algún momento de sus vidas y de ellas, la mitad habían buscado tratamiento. Las mujeres también tenían más posibilidades de tener múltiples tipos de depresión (distimia y depresión mayor).
Depresión en hombres.- La depresión no es rara en los hombres. De hecho, los chicos tienen más probabilidades de estar deprimidos que las niñas de su misma edad. Un informe interesante sugirió que los hombres tenían también más probabilidades de enmascarar su depresión usando alcohol, lo que podría resultar en una incidencia reportada de depresión menor, no de la incidencia real. Los estudios en los judíos Amish y ortodoxos, en los que no se usa el alcohol, informan de una incidencia igual en hombres que en mujeres.
Niños y jóvenes.- Los expertos estiman que el 2% de niños y entre el 4% y el 8% de jóvenes sufren de depresión. La incidencia más alta aparece en las chicas después de la pubertad, aunque la depresión en los chicos es mucho más frecuente antes de la pubertad. Los síntomas de depresión en niños pueden diferir de los de los adultos y pueden evidenciarse sólo por informes de problemas en la escuela. Los estudios sugieren que cuando los niños y los adolescentes son tratados, se recupera hasta el 80%. Aún con todo, entre el 25 y el 50% de estos jóvenes presentan una reaparición de su depresión en los dos primeros años tras el primer episodio.
Ancianos.- Los estudios sugieren que, en general, un tercio de la población anciana está deprimida ( de acuerdo con un estudio, sólo el 10% reciben tratamiento). El proceso de envejecimiento por si mismo no parece ser la causa en todos los casos.
-Un estudio italiano indicó que las personas muy ancianas (de 90 años o más) no eran más propensas a deprimirse que los adultos jóvenes, siendo la tasa del 10% en ambos grupos.
- La severidad de la depresión en los ancianos puede estar estrechamente asociada con su capacidad funcional. En un estudio realizado en adultos que hacían rehabilitación, casi la mitad estaban deprimidos, pero a medida que mejoraba su capacidad funcional, también mejoraba su estado de ánimo.
-Curiosamente, cuanto más pesimista es una persona mayor, menos probabilidad tiene él o ella de sufrir depresión. Estos individuos son más capaces de aceptar las experiencias negativas que aparecen con la edad que aquellos con una personalidad optimista.
-Cualquier persona que experimente vivencias negativas acumuladas, enfermedades físicas, la muerte de un ser querido, deterioro funcional, o pérdida de independencia puede llegar a deprimirse profundamente y los ancianos son los más propensos a estos sucesos. Sin embargo, sólo un 17% de los ancianos deprimidos son tratados adecuadamente.
Grupos sociales y económicos.- El pertenecer a un grupo socioeconómico bajo significa un riesgo mayor de depresión. El dinero, por supuesto, permite un mayor acceso a una buena atención sanitaria, pero este factor no explica la tasa más alta de depresión en la gente pobre. Todas las personas, independientemente del salario pueden sufrir depresión si no disfrutan de buena salud o están socialmente aislados. Las actitudes culturales occidentales que ligan los ingresos al estado social pueden jugar un papel significativo en la conexión entre pobreza y depresión.
-En un estudio británico, la pobreza o el desempleo aumentaron la duración de cualquier depresión preexistente, pero no parecieron tener ningún papel causal. Sin embargo, los sentimientos de inseguridad financiera causaban y prolongaban la depresión.
-Otro estudio describió que los mejicanos adultos que vivían en California que habían emigrado a América tenían la mitad de enfermedades psiquiátricas que los nativos Mejicanos-Americanos. Y cuanto más tiempo vivían en los EE.UU., mayor era el riesgo de problemas psiquiátricos. Por tanto, los efectos de la cultura tradicional Mejicana y los lazos sociales que en ella se establecen parecen proteger a los inmigrantes recién llegados de la enfermedad mental, incluso siendo pobres. Sin embargo, eventualmente, las consecuencias de la americanización junto con la pobreza llevan a la depresión probablemente como resultado de sentimientos de aislamiento e inferioridad.
FACTORES DE RIESGOS SOCIALES Y ECONOMICOS ESPECIFICOS EN LA MUJER.
El papel que juegan el trabajo, el matrimonio en la depresión de la mujer es complejo. Muchas mujeres sienten que deben ser todo para todo el mundo y al mismo tiempo sienten que no son nadie. Esta auto imagen es frecuente y debe ser considerada como el mayor favorecedor de la depresión en la mayoría de las mujeres, especialmente las que trabajan y tienen niños pequeños. Sin embargo, los resultados siguientes provienen de estudios que demuestran la dificultad de establecer la relación entre el estatus social de la mujer y la depresión.
-En un informe emitido por la Organización Mundial de la Salud en 1996 referente a todas las mujeres del mundo, las mujeres casadas con descendencia tenían un riesgo mayor de depresión que las mujeres casadas sin hijos, las solteras, y los hombres, tanto casados como solteros.
-Un seguimiento de mujeres en el área de Boston reportó, sin embargo, que las mujeres con edades comprendidas entre 36 y 44 años que tenían hijos eran significativamente menos propensas a estar deprimidas que las mujeres sin hijos. Además, cuantos más hijos tenían, menos deprimidas tendían a estar. Este estudio se realizó en las mujeres premenopáusicas de mayor edad. La diferencia entre este estudio y otros puede deberse a que los hijos eran más mayores, los que podrían representar una red de soporte emocional en lugar de ser unos seres dependientes.
-El estatus bajo y de aislamiento que puede acompañar al papel de la ama de casa puede tener una influencia muy importante en la depresión de la madre joven. En un estudio europeo se informó de que
la depresión aumentaba en los hombres y bajó en las mujeres entre 1980 y 1995, un período que coincide con la incorporación de la mujer al mundo laboral (el trabajo fuera de casa que no proporciona un soporte social, sin embargo, puede no ayudar a proteger frente a la depresión).
-Otros estudios americanos han informado de que las abuelas que cuidaban a sus nietos y las madres de bebés, independientemente de si trabajaban o no, tenían un riesgo de depresión muy alto.
Consecuencias de las pérdidas emocionales:
Los pacientes que tienen crisis de depresión agudas acostumbran a citar un detonante en su vida como desencadenante de su enfermedad. La pérdida reciente de un ser querido es el factor precipitante con mayor frecuencia, pero todas las pérdidas, tanto las mayores como las de menor importancia producen reacción de duelo. La pérdida de la pareja tanto por divorcio como por muerte es un factor de riesgo mayor de depresión para cualquier persona en cualquier parte del mundo. Los acontecimientos traumáticos, como el abuso o incluso acontecimientos naturales como un terremoto, pueden causar depresión severa inmediata o diferida, cuya recuperación acostumbra a ser larga. La mayoría de la gente es capaz de soportar el dolor emocional y superarlo sin estar deprimidos crónicamente. Las personas que desarrollan depresión aguda o crónica tras una pérdida, pueden tener factores predisponentes, incluyendo factores genéticos y biológicos que les hacen más vulnerables. La existencia o la ausencia de unos vínculos sociales fuertes, familiares, con los amigos o con ambos, también tiene un efecto importante tanto positivo como negativo en la recuperación de la depresión.
TRASTORNOS MEDICOS Y EMOCIONALES ASOCIADOS.
Condiciones médicas agudas o crónicas: cualquier enfermedad crónica que haga peligrar la vida del paciente o que esté fuera del control del sujeto puede conllevar una depresión.
Enfermedades tiroideas: la enfermedad tiroidea puede causar depresión; puede ser incluso mal diagnosticada como depresión y no ser detectada.
Dolor de cabeza: un estudio describía que casi la mitad de población con cefaleas tensionales crónicas tenían criterios de ansiedad o de depresión; no estaba claro si el trastorno psicológico precedía o era consecuencia del comienzo del dolor de cabeza. Dos estudios posteriores observaron que las personas que sufrían de migrañas tenían muchas más posibilidades de tener depresión (y viceversa) que aquellos que no tenían migrañas. Algunos expertos creen que el síndrome de migrañas, ansiedad y depresión, que aparece en algunas personas, es causado por los mismos factores comunes. Un estudio sugirió que un defecto genético que regula el envío de dopamina, un mensajero químico, al cerebro, puede jugar en papel en todas estas alteraciones.
Fármacos: varios medicamentos que se recetan para enfermedades crónicas causan depresión; entre éstos se encuentran los calma artritis, los medicamentos para bajar el colesterol, las medicaciones para la hipertensión arterial y problemas cardíacos, y los broncodilatadores usados para el asma y otros trastornos pulmonares.
Trastornos de ansiedad: la depresión crónica acompaña frecuentemente a los trastornos de ansiedad. En un estudio, hasta el 96% de los pacietrastorno depresivo experimentaban ansiedad concurrente. Más de dos terceras partes de las personas afectadas de trastorno obsesivo-compulsivo, un trastorno de ansiedad frecuente, sufren también de depresión.
Características y alteraciones de la personalidad: hay evidencias que sugieren que ciertos estilos de personalidad, incluyendo los que necesitan unas relaciones rectas, los que se preocupan mucho de la opinión negativa de ellos que puedan tener los demás, y la necesidad de control, pueden exponer al sujeto a un gran riesgo de depresión, especialmente después de un acontecimiento negativo. En la misma línea de estos hallazgos, las siguientes alteraciones de la personalidad se han asociado tanto con el primer episodio de depresión como con las recaídas:
-Una persona con una alteración de la personalidad borderline o limítrofe actúa impulsivamente, y tiene una mala auto imagen y relaciones personales inestables. En un estudio, las personas con depresión mayor y personalidad borderline tenían más probabilidades de planear y de intentar suicidarse que las personas que sólo tenían una de las dos características.
-La personalidad esquiva es anormalmente dependiente, y evita a los extraños y las situaciones poco familiares. Las alteraciones de la personalidad, al contrario que las alteraciones emocionales, son aquellas situaciones con comportamientos anormales, sin presentar emociones anormales.
Trastornos del sueño.- Los trastornos del sueño son una parte integrante de las alteraciones depresivas, experimentando insomnio más del 90% de los paciente. Un estudio entre estudiantes de medicina masculinos encontró que los jóvenes que padecen insomnio tienen dos veces más probabilidades de sufrir depresión en la edad adulta. Los factores genéticos pueden jugar un papel en la asociación entre los trastornos del sueño y la depresión. En un estudio de pacientes diagnosticados de depresión, se encontró que los miembros de una familia con anormalidades del sueño tenían un riesgo mucho mayor de depresión que aquellos con patrones de sueño normales. Los patrones anormales de sueño también precedían a menudo al primer episodio de depresión. Los individuos con patrones de sueño normales que pertenecen a familias con hábitos de sueño anormales también parecen tener un elevado riesgo de trastornos de ánimo.
LA GRAVEDAD DE LA DEPRESION.
Una historia familiar de enfermedad mental, especialmente trastornos anímicos, tales como el trastorno bipolar, la depresión mayor, y la depresiónica, parecen predisponer al paciente a desarrollar una depresión. Los hijos de padres depresivos tienen un alto riesgo de depresión y de otros trastornos emocionales.
Factores de riesgo para el Trastorno Afectivo Estacional.- El Trastorno Afectivo Estacional (SAD) afecta más o menos 1 de cada 20 adultos. Alrededor del 80% de los que sufren SAD son mujeres, las personas que viven en el norte son más propensas a experimentar trastorno afectivo estacional que las que viven en el sur.
¿CÚAL ES LA GRAVEDAD DE LA DEPRESION?.-
Características generales
Depresión Mayor: la recuperación de la depresión mayor es frecuente, pero también lo es la recaída. En un estudio de 10 años, cerca de dos tercios de los pacientes con depresión mayor experimentaron una recaída. Además, cada recaída aumentaba el riesgo de episodios posteriores.
Distimia: en un estudio de la alteración distímica, algo más de la mitad de los pacientes se recuperaron en un período de cinco años. En el mismo estudio, más de tres cuartas partes de los pacientes sufrieron un episodio de depresión mayor. Más del 90% se recuperaron, pero el riesgo de sufrir otro episodio era mayor que el de los pacientes que sólo habían tenido depresión mayor y no distimia.
Riesgo de suicidio: estima que la depresión es la causa del 60% de todos los suicidios. La distimia puede incluso representar un mayor riesgo de suicidio que la depresión mayor episódiupación por el suicidio o las amenazas de suicidio, especialmente de aquellas personas que se sabe que están deprimidos, siempre se tiene que tener en cuenta. En un estudio, la depresión fue el factor más importante en la sobredosis en adolescentes (la impulsividad fue el otro factor contribuyente al autoenvenenamiento). Los padres deben buscar ayuda tan pronto como les sea posible si sus hijos tienen signos de depresión severa o expresan pensamientos suicidas. El suicidio es la tercera causa de muerte traumática en los ancianos; los hombres representan el 81% de estos suicidios, siendo los divorciados o viudos los de más alto riesgo.
EFECTOS EN LA SALUD FISICA.
La depresión mayor en los ancianos o en personas con enfermedades graves parece disminuir su esperanza de vida, incluso sin tener en cuenta cualquier otra enfermedad acompañante de un estudio, hasta la depresión menor se asociaba con una vida más corta en los hombres (aunque no en las mujeres). Por supuesto, la actividad física disminuida y la involucración social juegan un papel en la asociación entre depresión y gravedad de la enfermedad. Sin embargo, hay investigaciones que sugieren que la depresión produce factores biológicos, como niveles bajos de serotonina, que podrían desencadenar respuestas relacionadas con el estrés en el cuerpo, las que a su vez podrían producir inflamación y alteraciones en algunos órganos y células.
Enfermedad cardiaca y Ataques cardíacos: los estudios indican que la depresión puede tener efectos adversos biológicos sobre la coagulación de la sangre, la tensión arterial, los vasos sanguíneos y el ritmo cardíaco. Muchos estudios han demostrado la existencia de relaciones fuertes entre la depresión y la incidencia y severidad de embolias, infartos de miocardio y muertes después de un infarto. Un ejemplo es un estudio de 1999 que detectó que el 8,3% de las mujeres deprimidas morían tras un infarto de miocardio, comparado con el 2,7% de las no deprimidas. Las tasas fueron similares en los hombres (7% morían versus el 2,4%). Sin embargo, las mujeres tenían el doble de posibilidades de estar deprimidas que los hombres. La depresión puede también dificultar la respuesta del paciente a la medicación para las enfermedades cardíacas.
Cuanto más grave sea la depresión, más peligrosa es para el corazón, aunque incluso la depresión ligera, incluyendo a los sentimientos desesperanzadores, experimentados a lo largo de los años, pueden dañar al corazón, incluso en personas sin signos de alteraciones cardíacas.
Ictus o embolia cerebral: la depresión parece aumentar el riesgo de ictus tanto en hombres como en mujeres, especialmente en los afroamericanos. Un estudio, por ejemplo, detectó que los jóvenes afroamericanos adultos con síntomas depresivos tenían un gran riesgo de desarrollar hipertensión arterial, una causa importante de ictus. (Los jóvenes caucásicos con depresión tenían un gran riesgo de accidentes hipertensivos, pero no de hipertensión). Los investigadores especulan sobre si la depresión y el ictus pudieran tener unos patrones de desarrollo comunes.
Declive neurológico: la depresión en los ancianos se asocia con un declive en las funciones mentales, independientemente de la presencia o no de demencia. Los escáneres cerebrales de los ancianos detectan una atrofia cerebral mayor en los ancianos deprimidos que en los no deprimidos.
Osteoporosis: algunos estudios han asociado la depresión mayor pasada y actual con pérdida ósea en las mujeres. Una explicación para este hecho puede ser el que las mujeres deprimidas tienen niveles mayores de cortisol, una hormona del estrés que puede contribuir a la mayor pérdida ósea.
Aumento del dolor: la depresión coincide con puntuaciones elevadas de dolor en personas con enfermedades crónicas, como por ejemplo la artritis reumatoide.
Cáncer de mama: un estudio del año 2000 encontró un vínculo entre la depresión previa y las tasas elevadas de cáncer de mama. La depresión y el cáncer de mama se asocian con los niveles de estrógenos, lo que podría explicar la asociación. Otros estudios no han encontrado ningún vínculo entre el cáncer de mama y los trastornos emocionales.
Impacto en las otras personas.
Efectos sobre la salud de los descendientes: un estudio ha detectado que los hijos de padres depresivos presentan un riesgo mucho mayor de problemas médicos (p.e., trastornos urnitales, migrañas, problemas respiratorios) y hospitalizaciones. Por el contra, los niños deprimidos cuyos padres no lo eran, no tenían mayor riesgo de estos trastornos médicos.
Aumento del riesgo de adicciones: las personas severamente deprimidas tienen un alto riesgo de alcoholismo, tabaquismo, y otras formas de adicción. Las mujeres embarazadas que beben pueden estar incrementando el riesgo de que sus hijos padezcan una futura enfermedad mental, al mismo tiempo que aumentan el riesgo de dar a luz hijos con defectos de nacimiento.
Efectos sobre el Matrimonio: en un estudio, casi la mitad de las personas que sufrieron trastornos psiquiátricos antes o durante su primer matrimonio se divorciaron, en comparación con un porcentaje de divorcios del 36% entre aquellos que nunca habían padecido trastornos emocionales.
Efectos sobre el Trabajo: en un estudio inglés, un 60% de directores de personal decían que nunca contratarían para un cargo ejecutivo a alguien que hubiera sido previamente diagnosticado de depresión. Alrededor de una cuarta parte de estos profesionales creían que las personas que habían sufrido una depresión no debían ni siquiera ejercer trabajos administrativos ni manuales. (Como comparación, sólo un 3% de los directores de personal declararon pensar que la diabetes podría ser motivo de alteración de comportamiento). Esta fuerte predisposición contra los trastornos psiquiátricos es probablemente mayor en Inglaterra que en otros países, pero es indicativa de los prejuicios presentes en muchas culturas que de forma errónea e injusta separan los problemas psicológicos de los físicos cuando se trata de evaluar la capacidad.
Abuso de sustancias: alcoholismo y drogodependencia: se estima que el 25% de las personas con alcoholismo o drogodependientes también sufren de depresión mayor. En un estudio del año 2000, las mujeres con depresión tenían 2.6 veces más probabilidades de beber en cantidad que las mujeres que no poseían esa historia previa.
Tabaco: la depresión es un factor conocido de riesgo de fumar y aumenta el riesgo de empezar de joven. De hecho, la nicotina podría estimular receptores del cerebro que podrían mejorar el estado de ánimo de las personas que sufren de depresión con bases genéticas.
COMO SE DIAGNOSTICA LA DEPRESION.
Muchas de las personas deprimidas no buscan ayuda psiquiátrica y deben buscar apoyo en su médico de familia. Desgraciadamente, hay muchos obstáculos en esta vía:
-Un estudio informó de que sólo el 25% de los médicos de familia diagnosticaban con exactitud la depresión.
-Los pacientes por sí solos pueden ser incapaces de detectar o de admitir su depresión. En un estudio, aunque el 21% de los pacientes que iban a ver a su médico de familia estaban deprimidos, sólo el 1% de ellos describían sus síntomas como depresión.
-Para completar el problema, la mitad de los médicos admitieron en un estudio el haber diagnosticado deliberadamente un problema diferente como fatiga, ansiedad, insomnio o dolor de cabeza en algunos de sus pacientes que padecían de depresión. Las razones para hacer esto incluían incertidumbre sobre el diagnóstico, preocupación por el reembolso del gasto sanitario por parte de la aseguradora si el paciente era diagnosticado de depresión, o sencillamente por la estigmatización asociada al diagnóstico.
Tests de cribaje.- Un especialista de salud mental, como por ejemplo un psiquiatra, un trabajador social o un psicólogo, es la mejor fuente en el diagnóstico de la depresión. Estos profesionales pueden realizar tests de cribaje, entorno de Depresión de Beck o la Escala de Puntuación de Hamilton, que consisten en unas 20 preguntas que evalúan la depresión del sujeto. Los estudios están evidenciando que los tests realizados por teléfono son una herramienta de cribaje valiosa para la depresión. Sin embargo, es importante destacar que estos tests son limitados, y que los profesionales de la salud mental acostumbran a diagnosticar la depresión basándose en síntomas y en otros criterios.
Diagnóstico de la depresión en los ancianos.- Debido a la complicada relación entre depresión, interacciones medicamentosas y enfermedades físicas graves en los ancianos, el diagnóstico exacto es muy importante en pacientes, pero no siempre es fácil. Los síntomas característicos de depresión no siempre están presentes o no son tan aparentes en las personas mayores:
-Algunas personas mayores pueden ser conscientes de su depresión pero creen que no se puede hacer nada al respecto.
-Muchos ancianos que están deprimidos pueden quejarse de síntomas físicos (dolores) u otros estados anímicos (confusión, agitación, ansiedad e irritabilidad) relacionados con la depresión en lugar de quejarse de la depresión.
-A menudo no pueden o no quieren expresar sus sentimientos o incluso no son conscientes de que están deprimidos.
-Sus síntomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones propias de los ancianos, como el Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson, la demencia, alteraciones tiroideas, artritis, embolia cerebral, cáncer, enfermedades cardiacas y otras alteraciones crónicas.
-La depresión puede ser un factor predictivo de la Enfermedad de Alzheimer o de una enfermedad física limitante antes de que los síntomas propios de la enfermedad sean evidentes.
-La depresión es también un efecto secundario de muchos de los medicamentos que se recetan con frecuencia a los ancianos. Por tanto, a menudo es difícil de determinar si la depresión del paciente es una reacción psicológica a la enfermedad, causada por la misma enfermedad o completamente independiente de la alteración médica. Tanto las condiciones médicas como emocionales deben tenerse en cuenta a la hora de hacer un diagnóstico en los ancianos. Diagnóstico de la depresión en culturas no occidentales. Las personas no occidentales acostumbran a reportar con mayor frecuencia síntomas físicos (dolor de cabeza, estreñimiento, debilidad o dolor de espalda), en lugar de los síntomas anímicos propios.
CUALES SON LOS LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION.
Selección de la aproximación terapéutica óptima
Los pacientes con depresión tienen varias opciones, incluyendo psicoterapia, antidepresivos o ambos. En general, los estudios indican que la combinación de antidepresivos y terapia es más efectiva que cualquiera de los dos tratamientos aislados en la mayoría de los pacientes. Se estima que sólo el 40% de las personas afectas de depresión crónica responden a los fármacos solos, mientras que el 60% responden a la combinación de terapias (de hecho, un estudio detectó una tasa de respuesta del 73% usando terapia cognitiva conductual y nefazodona, un nuevo antidepresivo). Otros estudios también sugieren que los beneficios persisten cuando la terapia cognitiva se añade al régimen de tratamiento. Para las personas en las que la terapia farmacológica y la psicoterapia fallan, hay otras técnicas seguras y efectivas como la terapia electroconvulsiva. En los casos graves que no responden a ningún tratamiento conservador, puede ser beneficioso el uso de la psicocirugía.
La mayoría de las personas con depresión aguda responden al primer o al segundo intento de tratamiento. Con todo, más de dos tercios de pacientes con depresión, especialmente los ancianos, no reciben ningún tratamiento. La falta de seguro médico es el factor más importante en estas tasas de tratamiento tan bajas. Elección del terapeuta
La mayoría de las personas pueden ser tratadas en la consulta por un psiquiatra u otro terapeuta. Con menor frecuencia, el nivel de disfunción puede ser lo suficientemente grave como para precisar hospitalización para proteger ade un mayor deterioro o de autoinflingirse daños.
Profesionales de la salud mental: los únicos profesionales de la salud que pueden recetar antidepresivos son los siguientes:
-Psiquiatras: son los profesionales de la salud mental con doctorado en medicina.
-Cualquier doctor en medicina.
-Algunas enfermeras clínicas psiquiátricas.
Aunque los demás profesionales de la salud mental no pueden prescribir antidepresivos, muchos terapéutas tienen acuerdos con un psiquiatra para proporcionar medicación a sus pacientes. En general, los profesionales de la salud mental están divididos en categorías de acuerdo con su preparación:
- Los psicoanalistas tienen estudios de psiquiatría, psicología o trabajo social y varios años de entrenamiento en un instituto psicoanalítico.
-Los psicólogos tienen una formación de grado, incluyendo la residencia en una institución mental. (según que países).
- El trabajador social clínico ha realizado un master y dos años de experiencia supervisada en salud mental y servicio social.
- Las enfermeras psiquiátricas avanzadas han realizado un master y pueden proporcionar cuidados terapéuticos.
Consejos para seleccionar un terapeuta:
- Los pacientes pueden buscar un profesional de la salud mental en sus áreas preguntándole a su médico por una referencia o contactando con uno a través de las diferentes organizaciones de la salud mental (ver más adelante "¿Dónde se puede encontrar ayuda para la depresión?").
-El paciente debe describir los problemas con brevedad pero con detalles específicos a través del teléfono a cualquier posible terapeuta para evaluar si puede cubrir sus necesidades.
-El tener estudios avanzados no garantiza la atención de calidad. La confianza del paciente en su terapeuta puede ser el componente más importante en su recuperación, tal y como lo indican estudios que detectaron que el placebo mejora la depresión de casi la mitad de los pacientes y en algunos casos tuvo mejores resultados que la psicoterapia.
-Los pacientes no deben sentir vergüenza a la hora de cambiar de terapeuta si les falta confianza en el que tienen.
CUALES SON LA LINEAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION.
Veamos los tratamientos propios de la depresión dependiendo del tipo de persona.
Mujeres embarazadas y en lactancia: los estudios realizados hasta la actualidad sugieren que ni los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ni los antidepresivos tricícliun mayor riesgo de lo normal de anomalías congénitas o de aborto cuando los toman mujeres embarazadas. Los estudios de los efectos en lactantes de madres que toman ISRS informan de niveles muy bajos de medicación en su sangre, pero no se han observado efectos negativos en los bebés. Estas noticias de que los antidepresivos no deben ser perjudiciales durante el embarazo y la lactancia son esperanzadoras para las mujeres que, estando deprimidas, desean concebir. Sin embargo, se necesita más investigación, y la mayoría de médicos recomiendan, de ser posible, el tomar ninguna medicación durante el embarazo y la lactancia.
Niños y adolescentes: los niños o jóvenes con depresión moderada o severa deberían recibir psicoterapia antes de recibir cualquier medicación. Un estudio sugirió que había muy pocas diferencias en las tasas de éxitos entre las tres formas más importantes de psicoterapia: la terapia conductivo-conductual, la terapia familiar y la terapia de soporte. Todas consiguieron alrededor de un 80% de recuperación con un 30% de tasa de recaída en una media de 4 meses tras la recuperación. La depresión severa y los conflictos con los padres hacían más difícil la recuperación.
La Academia Americana de Psiquiatría en Niños y Adolescentes recomienda actualmente el uso de ISRS para los niños y adolescentes con depresión muy severa que no responde a la psicoterapia. Para obtener mejores resultados, estos fármacos deberían combinarse durante el inicio de la fase aguda con una mezcla de psicoterapias, incluyendo terapia cognitivo-conductual, interpersonal y psicodinámicas. El tratamiento farmacológico inicial debería continuar como mínimo durante seis meses, y la fase de mantenimiento debería durar un año o más.
Ancianos: idealmente, los ancianos deberían tratarse con una combinación de psicoterapia y antidepresivos. Algunos expertos recomiendan sólo la psicoterapia o la intervención en caso de necesidad en los pacientes ancianos con depresión leve. En los pacientes más mayores, un programa regular de ejercicios puede ser suficiente para mejorar el estado de ánimo.
En la mayoría de los casos, sin embargo, la psicoterapia no está disponible para los pacientes ancianos. No está claro si los ISRS, que se receta a menudo en este grupo de edad, son mejores que los tricíclicos. Los argumentos son los siguientes:
-Los antidepresivos tricíclicos son efectivos y relativamente económicos. De todos modos, tienen un mayor riesgo de efectos adversos en el corazón, y también probablemente en los pulmones que los ISRS, y los tricíclicos más antiguos como la amitriptilina (Elavil) y la imipramina (Tofranil) tienen otros efectos adversos importantes en los adultos de mayor edad.
-Se acostumbran a recetar ISRS en este grupo porque tienen menos efectos secundarios. También se cree que provocan un menor riesgo de caídas que los tricíclicos más antiguos. Sin embargo, los estudios recientes no han encontrado diferencia de riesgo entre las dos clases farmacológicas (si los nuevos antidepresivos producen un riesgo de caída o no es un hecho que aún no se sabe).
-Un estudió observó que los ISRS y los llamados fármacos de diseño eran sólo modestamente beneficiosos en los pacientes ancianos con depresión leve.
-Los pacientes con Parkinson pueden intentar evitar los ISRS porque pueden aumentar el riesgo de temblores y de otros síntomas de la enfermedad.
LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION - LOS ANTIDEPRESIVOS (I).
A continuación veremos una pequeña guía fármacos para el tratamiento.
Clases más importantes de antidepresivos: los antidepresivos son muy efectivos; un estudio indicaba que hasta un 90% de pacientes con depresión mayor mejoraba con un buen cumplimiento y dosis adecuadas del fármaco antidepresivo correcto. Las clases más importantes de antidepresivos son las siguientes:
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
- Antidepresivos tricíclicos (ATC).
- Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), incluyendo los nuevos, llamados IMAOs selectivos.
- Un nuevo grupo de fármacos a los que se les llama generalmente antidepresivos de diseño que son similares a los ISRS pero se han desarrollado para ejercer su acción en neurotransmisores específicos diferentes, o además de, la serotonina.
- La preparación de hierbas San Juan Wort se incluye como una categoría separada, teniendo en cuenta que no está regulada por la legislación y que su composición no se ha determinado todavía.
El primer paso, es la selección del antidepresivo adecuado. En general, parecen ser igualmente efectivos, aunque el coste económico, la respuesta individual y los efectos secundarios varían importantemente. Algunos ejemplos de diferencias posibles entre las diferentes clases incluyen a los siguientes aspectos:
- En un estudio, los ISRS, la preparación de San Juan Wort y la moclobemida (un IMAO selectivo europeo) fueron mejor tolerados y tuvieron menor índice de abandono del tratamiento que los tricíclicos.
- Los ISRS y algunos de los nuevos antidepresivos pueden ser beneficiosos para tratar la ansiedad y ciertos subtipos de alteraciones depresivas que no responden a los agentes anteriores, incluyendo el síndrome disfórico premenstrual y el trastorno afectivo estacional, la depresión atípica y la depresión breve recurrente.
-Los IMAOs son los antidepresivos más eficaces en la depresión atípica, pero tienen algunos efectos secundarios importantes y exigen un control estricto de la dieta.
-De acuerdo con un estudio del año 2000, los ISRS podrían ser más eficaces en las mujeres y los tricíclicos en el hombre.
Duración del tratamiento: las guías para la duración de los regímenes del tratamiento inicial de la depresión son las siguientes:
- Los pacientes deben tomar su medicación como mínimo cuatro o seis meses.
- Los pacientes que mejoran en las dos primeras semanas de tomar el tratamiento pueden no requerir tratamientos más largos.
Sin embargo, la recurrencia de la depresión es bastante frecuente. Un estudio observó que el 85% de los pacientes recaían después del tratamiento de un episodio inicial, aunque en algunos casos la recaída puede darse años después de la recuperación inicial. Entre las personas con mayor riesgo de recaída temprana y que pueden requerir antidepresivos durantes largos periodos de tiempo encontramos a los siguientes grupos:
- Pacientes con como mínimo dos episodios de depresión mayor durante dos años o más antes del tratamiento inicial.
- Pacientes que continúan teniendo una depresión de bajo nivel durante siete meses tras comenzar el tratamiento antidepresivo. Por tanto, estos pacientes pueden necesitar un tratamiento de mantenimiento. Los expertos no están de acuerdo, sin embargo, en la duración óptima del tratamiento de mantenimiento, ni de sus dosis adecuadas. Se ha indicado que muchos, si no la mayoría de los pacientes no reciben las dosis recomendadas de antidepresivos durante el mantenimiento para prevenir la recaída. En un estudio, un tercio de los pacientes que pararon su medicación de mantenimiento tuvieron un episodio de recaída de su depresión durante el primer año. Debe destacarse que no existe riesgo de adicción con los nuevos antidepresivos, y muchos de los fármacos antidepresivos frecuentes, incluyendo los ISRS más comunes, han demostrado ser seguros cuando se han tomado durante largos periodos de tiempo.
LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION - LOS ANTIDEPRESIVOS (II).
No importa lo bien que un fármaco trata a la depresión, la capacidad del paciente para tolerar sus efectos secundarios afecta importantemente a su cumplimiento del tratamiento. la falta de cumplimiento es probablemente la barrera más importante para conseguir el éxito. De acuerdo con un estudio, hasta el 70% de los ancianos deprimidos no se adherían a los regímenes antidepresivos. Los efectos secundarios pueden ser evitados o mitigados si los regímenes se empiezan a bajas dosis y se van subiendo poco a poco. Aunque hay fármacos que tienen efectos secundarios específicos, hay unos pocos que son comunes para la mayoría de ellos:
-La disfunción sexual es un efectos secundario de casi todos los antidepresivos estándar y de algunos de los fármacos nuevos. Estos efectos secundarios pueden ser especialmente molestos para los pacientes que están en tratamiento de mantenimiento y por lo demás se encuentran bien. Algunos de los antidepresivos de diseño, como la mirtazapina, el bupropion o la nefazodona pueden ser alternativas eficaces. El sildenafil (Viagra), que se usa para la disfunción eréctil en hombres, puede ayudar a revertir la disfunción sexual provocada por los antidepresivos tanto en hombres como en mujeres. Se está realizando más investigación actualmente. Un estudio pequeño observó que la terapia de hierbas ginkgo biloba se asociaba con una mejora de la función sexual en pacientes que tomaban antidepresivos.
- Se ha asociado un riesgo aumentado de problemas orales causados por sequedad de boca en el uso a largo plazo de muchos de los antidepresivos. Los riesgos parecen ser mayores con algunos de los nuevos antidepresivos, con el tratamiento con múltiples fármacos, y con la presencia de infecciones orales. Los pacientes pueden aumentar la salivación mascando chicle, tomando comprimidos de vitamina C, usando sustitutos de la saliva y enjuagándose la boca frecuentemente.
- Virtualmente, todos los antidepresivos tienen interacciones complicadas con otros fármacos, siendo algunas muy graves. Algunas se mencionan en la explicación detallada de cada fármaco más adelante, pero otras no, y los pacientes deben informar a su médico sobre todos los fármacos que estén tomando, incluyendo los medicamentos sin receta.
- El abandono brusco de la mayoría de los antidepresivos puede producir efectos adversos graves, por lo que ningún antidepresivo debe abandonarse de golpe sin consultar con un médico.
Precaución: paradójicamente, hay evidencias que sugieren que los antidepresivos pueden revitalizar a los pacientes suicidas que antes del tratamiento no se atrevían a intentarlo. Los expertos previenen a los cuidadores y los médicos deben estar atentos ante cualquier signo de intento de suicidio durante las fases agudas del tratamiento. Los pacientes deben también ser conscientes de cualquier pensamiento de suicidio durante el inicio de la recuperación y buscar ayuda inmediatamente. Inhibidores selectivos de la Serotonina y Otros Antidepresivos de Diseño.
Los inhibidores selectivos de serotonina (ISRSs) son en la actualidad el tratamiento de primera línea de la depresión mayor. Actúan incrementando los niveles de serotonina en el cerebro. Los IS a la fluxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luxov) y citalopram (Celexa). Como que actúan específicamente sobre la serotonina tienen menos efectos secundarios que los antidepresivos más antiguos, que tienen efectos más generalizados sobre el cuerpo. Los pacientes que toman ISRSs no sólo comentan que tienen mejoría de los síntomas depresivos, sino que también tienen mayor nivel de eficiencia, más energía y mejores relaciones con el resto de personas.
LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION LOS MEDICAMENTOS ISRSs
Continuamos hablando sobre los medicamentos para la depresión.
Candidatos para el tratamiento con ISRSs.- Los ISRSs parecen ayudar a las personas en las siguientes condiciones:
-Depresión mayor leve o moderadamente severa.
-Trastorno afectivo estacional.
-Distimia.
-Síndrome premenstrual severo y trastorno disfórico premenstrual. Una forma reempaquetada de fluoxetina (Sarafem) es el primer ISRS que la FDA ha aprobado específicamente para el trastorno disfórico premenstrual. Otros ISRSs y otros nuevos antidepresivos también han demostrado ser efectivos.
- Otros trastornos no depresivos, incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo, las crisis de pánico y la bulimia.
- Conductas agresivas impulsivas en pacientes psiquiátricos y en pacientes sin problemas de la salud mental.
Duración del Efecto y Uso: los ISRSs tardan, como término medio, de dos a cuatro semanas en ser efectivos en la mayoría de adultos.
Pueden incluso tardar más, hasta 12 semanas, en los ancianos y personas con distimia. A las 14 semanas, debería remitir la depresión en aquellos que responden a los fármacos. Desafortunadamente, la recidiva es común después de suprimido el fármaco. Algunos pacientes pueden necesitar el tratamiento de mantenimiento indefinidamente. Los estudios realizados hasta la actualidad han indicado que los ISRSs estándar probablemente son seguros, aunque no está claro cual debe ser la duración del tratamiento.
Efectos Secundarios de los ISRSs: los efectos secundarios más comunes incluyen los siguientes:
-Náusea y problemas gastrointestinales. Estos efectos normalmente desaparecen con el tiempo.
-Agitación, insomnio, temblor leve y impulsividad se detecta en el 10-20% de las personas que toman ISRSs, siendo particularmente problemáticos en los pacientes que también sufren de ansiedad, falta de sueño o ambos. Estos efectos secundarios pueden persistir. Por otra parte, el 20% de los pacientes tratados con ISRSs experimentan abotargamiento que puede ser neutralizado tomando la medicación a la hora de ir a la cama.
- La sequedad de boca es frecuente y puede aumentar el riesgo de úlceras y aftas orales.
- Dolor de cabeza.
- Durante las primeras semanas de tratamiento, algunos pacientes pierden algo de peso, pero, en general, los pacientes en mantenimiento vuelven a recuperarlo.
La disfunción sexual, incluyendo retraso o pérdida del orgasmo y escaso apetito sexual, se presenta en el 30 al 40% de los pacientes con ISRSs y explica la cantidad sustancial de incumplimiento del tratamiento. (El Citalopram, un SRRI nuevo, puede presentar un menor riesgo de este efecto secundario que los otros ISRSs). Si se toman unas "vacaciones" del tratamiento bajo supervisión médica en los fines de semana puede mejorar la función sexual en ese momento. Pueden desarrollarse síntomas de retirada tales como reaparición de la depresión, problemas de sueño, cansancio y vértigo. El Prozac, con su efecto de duración prolongada, parece estar asociado a un riesgo menor de síntomas de retirada que los otros ISRSs, pero un fin de semana sin tomar este fármaco puede no ser suficiente para recuperar la función sexual. El médico puede recomendar otras estrategias para superar la disfunción sexual, incluyendo una reducción de dosis del antidepresivo, cambiar a otros antidepresivo o añadir medicaciones para mitigar el efecto secundario.
LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ISRSs
Los ancianos que toman estos fármacos deberían tomar la menor dosis posible, y aquellos con problemas cardíacos ser monitorizados muy de cerca. Con los años, algunos pacientes con ISRSs han informado de una serie de efectos secundarios, conocidos como síntomas extrapiramidales, similares a aquellos de la enfermedad de Parkinson y que afectan a los nervios y músculos que controlan el movimiento y la coordinación. No son comunes y cuando se desarrollan tienden a aparecer dentro del primer mes de tratamiento.
- Las altas dosis o las interacciones con otros fármacos pueden causar alucinaciones, confusión, cambios en la presión sanguínea, rigidez, y arritmias. Pueden ocurrir interacciones graves con otros antidepresivos, como los tricíclicos, y particularmente los IMAOs (ver más adelante). Otras interacciones graves han ocurrido con Meperidina (Demerol), y sustancias ilegales como el LSD, la cocaína y el éxtasis.
- Las personas que toman ISRSs pueden tomar alcohol con moderación, aunque la combinación puede empeorar cualquier abotargamiento experimentado con los ISRSs, y algunos ISRSs aumentan los efectos del alcohol.
- La muerte por sobredosis es extremadamente rara.
Nota: un estudio de ocho años de seguimiento ha ayudado a publicar -informes preliminares de una asociación entre el Prozac y un riesgo aumentado de pensamientos y comportamiento suicida. En este estudio, había una reducción insignificante del riesgo de suicidio.
Antidepresivos de diseño.
Se está diseñando un número de fármacos, como la noradrenalina, sola o en combinación con serotonina, que actúan sobre neurotransmisores diferentes de la serotonina. En general, las ventajas de los nuevos antidepresivos de diseño son las siguientes:
- Pueden ser más tolerables que los tricíclicos más antiguos e incluso que algunos ISRSs, aunque no se conocen los efectos secundarios a largo plazo de este grupo de fármacos.
- La mayoría de estos fármacos tienen menos efectos secundarios sobre la función sexual que los ISRSs, y algunas personas incluso han observado una mejora de la función sexual con alguno de ellos.
-Pueden ser más efectivos para los pacientes gravemente deprimidos que los ISRSs.
-Algunos, como la mirtazapina y la nefazodona pueden también provocar una mejora del insomnio y la ansiedad, alteraciones acompañantes importantes en muchos pacientes depresivos (los ISRS y los antidepresivos que provocan un incremento de la absorción de la serotonina o de la norepinefrina generalmente suponen un riesgo elevado de insomnio).
Este grupo comparte algunos efectos secundarios, incluyendo el mareo y la boca seca, con otros antidepresivos.
Bupropion.- El Bupropion es particularmente efectivo en muchas condiciones, incluyendo su uso como tratamiento para dejar de fumar. Causa menos disfunción sexual que los ISRSs. Los efectos secundarios incluyen desasosiego, agitación, insomnio, dolor de cabeza, erupciones en la piel, problemas de estómago, y en pocos casos, alucinaciones y pensamientos extraños. En un 25% de pacientes se da pérdida de peso inicial. Las altas dosis aumentan el riesgo de convulsiones, efecto secundario raro, pero que tiende a ocurrir en aquellos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (anorexia o bulimia) o con otros factores de riesgo de convulsiones.
Venlafaxine.- El Venlafaxine es otro antidepresivo de diseño del tipo conocido como inhibidor de la recaptación de la serotonina-noradrenalina. Es similar a la fluoxetina (Prozac) en efectividad y tolerancia para la mayoría de pacientes. En un grupo que requerían dosis más altas de antidepresivo para obtener respuesta, el venlafaxine fue ligeramente más efectivo que el Prozac. Ccomo ocurre con los ISRS, y al contrario que el resto de nuevos antidepresivos, el venlafaxine dificulta la función sexual. Aunque los ensayos clínicos han demostrado que el fármaco es seguro y eficaz en la mayoría de las personas, son preocupantes unos informes recientes relacionados con cambios en la presión sanguínea y cambios en la conducción eléctrica del corazón, que pueden causar problemas graves en los ancianos. Algunos pacientes describen síntomas severos por supresión, entre ellos mareo y náuseas.
Nefazodone: el Nefazodone actúa más rápidamente y tiene efectos secundarios menos severos, como la disfunción sexual, que los ISRSs. El fármaco puede también combinarse con los ISRSs o con psicoterapias para mejorar la respuesta. En un estudio del año 2000 en pacientes con distimia, aquellos que recibieron una combinación de nefazodone y terapia cognitiva y completaron el tratamiento, experimentaron una tasa de respuesta del 85%. La tasa de respuesta era un poco superior al 50% con cada uno de los tratamientos por separado. Sin embargo, el fármaco puede causar una caída brusca de la presión arterial al ponerse de pié de forma brusca.
Mirtazapina: la mirtazapina es un antidepresivo bloquante 5-HT2. Tiene efecto tanto sobre la serotonina como sobre la norepinefrina (también llamada noradrenalina). Comparándolo con los ISRS comunes, los estudios indican que tiene un efecto mayor y más rápido y tiene una acción precoz más potente sobre la ansiedad de los pacientes que sufren de los dos trastornos. También causa menos disfunción sexual que otros fármacos. Interactúa con la histamina, una sustancia química involucrada en las reacciones alérgicas; estas acciones pueden resultar en abotargamiento, lo que puede hacer que sea útil en pacientes que sufren de insomnio. También puede causar visión borrosa. Se ha asociado a este fármaco con un aumento de peso, aunque en un estudio no fue significativo. No parece tener los efectos adversos agudos sobre el corazón que tienen otros antidepresivos, aunque puede aumentar ligeramente los niveles de colesterol y de triglicéridos.
Raboxetina: la raboxetina es también un fármaco antidepresivo prometedor, del grupo denominado como inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina. Los estudios iniciales informan de que fue más efectivo que el Prozac en reducir la depresión y en mejorar las funciones sociales, aunque en un estudio los pacientes que tomaban raboxetina abandonaron el estudio más que los que tomaban Prozac (12% frente a un 7% para el Prozac) debido a los efectos secundarios. No está disponible en los EEUU.
LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION - ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.
Antes de la introducción de los ISRSs, los tricíclicos habían sido el tratamiento estándar para la depresión. Algunos de los tricíclicos prescritos con más frecuencia son la amitriptilina la desipramina la imipramina, la amoxapina la nortriptilina), la maprotilina , la protriptilina, y la trimipramina. Se están estudiando dos tricíclicos más que son la mianserina y la dothiepina.
Candidatos para los Tricíclicos: los tricíclicos son tan eficaces como los ISRSs para la mayoría de las formas de depresión, y pueden incluso beneficiar a muchas personas con distimia que generalmente no responden a los ISRSs. En un estudio clínico, los hombres respondieron mucho mejor al tricíclico imipramina que al ISRS sertralnia.
Efectos secundarios de los Tricíclicos: los efectos secundarios son bastante comunes con estas medicaciones, y de hecho, en un análisis de diferentes estudios, la mayor parte de los pacientes que abandonaban el tratamiento debido a efectos secundarios estaban tomando tricíclicos, frente a los que tomaban ISRS o IMAOS. Los más comúnmente descritos incluyen a los siguientes:
-Sequedad de boca
-Estreñimiento
- Visión borrosa
- Disfunción sexual
- Aumento de peso
- Dificultad de orinar
- Somnolencia
-Mareo. La presión arterial puede bajar de repente al levantarse o ponerse en pie.
-Los tricíclicos pueden tener graves, aunque raros, efectos secundarios y pueden causar alteraciones del ritmo cardiaco, que pueden significar un peligro para algunos pacientes con ciertas enfermedades cardíacas. Un estudio que comparaba la nortriptilina con la paroxetina, un ISRSs, describió nueve veces más incidentes cardíacos adversos con el uso de tricíclicos que con el ISRSs.
- También es de interés un estudio reciente que describe que los tricíclicos, particularmente la imipramina, puede ser el responsable del 10% de casos de una enfermedad pulmonar llamada fibrosis pulmonar idiopática (IPF), que puede causar inflamación y cicatrices pulmonares. Los síntomas iniciales son el ahogo y la tos seca. Los dos tricíclicos nuevos, mianserina y dotiepina aumentaron también el riesgo).
- Pueden causar sobredosis mortal.
Hay algunas diferencias entre los efectos secundarios de los diferentes tricíclicos:
- En un estudio, la mianserina, un nuevo tricíclico, mejoró la disfunción sexual causada por los ISRS.
- La protiptilina pueden causan fotosensibilidad, y las personas que la toman deben tomar precauciones contra la luz del sol al salir a la calle.
Inhibidores de la Monoamina Oxidasa (IMAOs).- Los Inhibidores de la Monoamina Oxidasa (IMAOs) bloquean la enzima monoamino-oxidasa, que tiene efectos negativos en la mayoría de los neurotransmisores que son imporantes para encontrarse bien. Los IMAOs incluyen la fenelzina (Nardil), el isocarboxazide (Marplan) y lomina (Parnate). Como que estos agentes pueden tener efectos secundarios muy importantes, se acostumbran a indicar cuando otros antidepresivos no son efectivos. Los nuevos IMAOS, como la moclobemida (Aurorix, Manerix), dirigen su acción sólo a una forma del enzima, y pueden ser efectivos, incluso para los pacientes con distimia, sin los efectos secundarios tan importantes de los otros IMAOs. En este momento no se dispone de la moclobemida en los EEUU.
Pacientes candidatos para recibir IMAOs: los IMAOs pueden ser eficaces en las siguientes condiciones:
- Depresión atípica.
- Trastornos de la conducta alimentaria.
- Alteración por estrés post-traumático.
- Personalidad limítrofe o borderline.
Efectos secundarios: los IMAOs causan comúnmente los siguientes efectos secundarios:
- Hipotensión ortostática (caída brusca de la presión sanguínea al ponerse de pie).
- Somnolencia o insomnio.
-Vértigo.
- Disfunción sexual. Debe destacarse sin embargo, que en un estudio del año 2000, sólo el 1,9% de los pacientes que tomaban el nuevo IMAO europeo moclobemida informaron de sufrir disfunción sexual relacionada con sus antidepresivos, comparándolo con el 21,6% de los que tomaban ISRS.
- El efecto secundario más grave es la hipertensión severa, que puede ser causada por comer ciertos alimentos con un alto contenido de tiramina. Estos alimentos incluyen los quesos curados, la mayoría de vinos tintos, col, vermut, hígado de pollo, carnes y pescado desecados, higos en lata, habas, y productos concentrados de levadura.
-Los IMAOs pueden también causar defectos de nacimiento y no deberían tomarlos las mujeres embarazadas.
Los IMAOs pueden tener interacciones severas con otros antidepresivos, como los ISRS. Debe haber como mínimo un intervalo de tiempo entre dos y cinco semanas entre el fin del tratamiento con IMAOs y el inicio de cualquier otro antidepresivo. Los IMAOs también pueden tener interacciones con otros fármacos, incluyendo algunos de las medicaciones sin receta más frecuentes contra la tos, los psicoestimulantes (como la ritalina) y los descongestionantes.
EL SAN JUAN WORT (Hipericum perforatum).
El San Juan Wort (Hypericum perforatum) es un tratamiento de hierbas que sirve de ayuda para la depresión leve o moderada en muchos pacientes. Los estudios están observando que el San Juan Wort es similar en eficacia y tiene menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos. De todas maneras se necesitan estudios de más larga duración y comparativos con los ISRS para deteminar sus beneficios reales.
Recomendaciones generales: esta sustancia herbal no está regulada legalmente y no hay garantías de su calidad en ninguna de las maracas disponibles actualmente. En este momento, se recomiendan las siguientes posturas:
- Las personas con depresión severa no deben tomar este remedio sin una supervisión médica. Incluso aquellas personas con depresión ligera no deben usar el San Juan Wort sin consultar con un médico.
Los niños y las mujeres embarazadas o en lactancia no deben tampoco tomarla.
-Se recomienda comprar marcas bien conocidas de fabricantes establecidos hasta que se establezca una regulación legal para este y otros remedios herbales.
- Aunque no se han determinado niveles de dosis, los estudios indican que 300 mg tomados tres veces al día pueden ser eficaces.
- El tratamiento tarda entre dos y tres semanas en hacer efecto.
- Los estudios iniciales han sugerido que esta sustancia herbal puede actuar del mismo modo que los IMAOs, pero la actividad similar a la MAO del San Juan Wort parece ser mínima. Aún con todo, algunos expertos recomiendan evitar el ingerir grandes cantidades de comidas y de sustancias que contengan tiramina, como el vino tinto, la carne y el queso curado.
- No debe combinarse con otros antidepresivos.
Efectos secundarios: los efectos secundarios incluyen a la nausea, la boca seca, reacciones alérgicas y fatiga aunque, en general, son bastante poco frecuentes. En un estudio, sólo el 1,1% de los pacientes abandonaron el tratamiento debido a efectos secundarios. Algunas personas han informado de daños temporales de los nervios tras la exposición al sol, específicamente dolor y pinchazos en las zonas expuestas al sol. Las personas que tomen este fármaco deben evitar el tomar el sol o bien taparse bien al salir a la calle. Este remedio herbal parece reducir la eficacia de los inhibidores de la proteasa, que se usan para tratar el VIH/SIDA. También posiblemente tienen interacciones con los anticonceptivos orales. Otros tratamientos que se usan para la depresión.
Estrógenos: la terapia sustitutiva de estrógeno (ERT) puede mejorar la depresión asociada a la menopausia e incluso la depresión en mujeres mayores que no responden a los antidepresivos estándar. La ERT tiene otros beneficios y riesgos p, que el médico debería discutir con el paciente. (La terapia hormonal sustitutiva que contiene progesterona y estrógenos puede incluso causar una depresión leve). Un estudio demostró que los estrógenos tomados bajo la lengua (sublingualmente) mejoraban con éxito los síntomas de la depresión postparto.
Otras sustancias herbales: otras sustancias herbales o remedios naturales están siendo estudiados para su uso en la depresión, tal y como la sedenosilmetionina, la valeriana y la kava kava. Algunos estudios han detectado ciertos beneficios, pero la investigación sobre estos agentes es mucho menor que sobre el San Juan Wort.
Precauciones relativas a los remedios alternativos y naturales. Debe destacarse que los remedios alternativos o naturales no están regulados legalmente y su calidad no está bajo el control público. Además, cualquier sustancia que afecta a los procesos químicos del cuerpo tal y como lo hacen los fármacos, tiene efectos secundarios que pueden ser perjudiciales. Ha habido una serie de casos notificados relativos a reacciones graves e incluso letales a remedios herbales. Además, se ha descubierto que algunos de los llamados remedios naturales contenían medicación con receta estándar.
La mayoría de los problemas se detectaron en fármacos importados desde Asia. Incluso si los estudios reportan ciertos beneficios, actualmente éstos son muy pequeños. Además, las sustancias que se usaron en esos estudios, no fueron en muchos casos las que finalmente se comercializaron al público. La página de Internet siguiente está construyendo una base de datos con las marcas comerciales de remedios naturales así como con sus pruebas y resultados. No todos están incluidos todavía. http://www.ConsumerLab.com/.
Estrategias de aumento.- Las estrategias de aumento generalmente incluyen el uso de fármacos considerados típicamente como no antidepresivos con un antidepresivo. Tales estrategias están siendo utilizadas para pacientes que fracasan con terapias estándar o en los que se necesita acelerar la respuesta de un antideprerapias de aumento incluyen el uso de:
- Litio
- Fármacos antipsicóticos nuevos como la risperidona.
-Psicoestimulantes
- Hormonas tiroideas. En un corto estudio, altas dosis de hormona tiroidea combinadas con un antipresivo tenían efectos secundarios muy leves y fueron muy eficaces en la mitad de los pacientes depresivos resistentes al tratamiento. Otro estudio describió buenos resultados cuando la hormona tiroide era seguida de pequeñas dosis de litio.
- Beta-bloqueantes. El Pindolol (Visken) un beta-bloqueante usado normalmente en enfermedad cardiaca fue eficaz contra la depresión en un estudio cuando se combinaba con el ansiolítico buspirone (BuSpar). En otro estudio, se usó con el ISRS paroxetina (Paxil) para acelerar la respuesta. Después de diez días, la depresión remitió en casi la mitad de los pacientes que tomaron la combinación comparados con el 25% de pacientes que tomaron sólo Paxil.
- Fármacos ansiolíticos. En un estudio el fármaco ansiolítico clonazepam (Klonopin) más fluoxetina (Prozac) produjo una mayor mejora inicial que el Prozac solo.
TECNICAS PSICOTERAPEUTICAS PARA LA DEPRESION.
Entre las diferentes psicoterapias, la terapia cognitivo-conductual es la que actualmente parece ser el enfoque más efectivo para la mayoría de los pacientes adultos. En un estudio del 2000 en niños y adolescentes, se sugirió que había muy pocas diferencias en las diferentes psicoterapias como la cognitivo-conductual, la terapia familiar y la terapia de soporte. En un gran análisis de los cuatro estudios comparativos randomizados, la terapia cognitivo-conductual fue la más efectiva para tratar la depresión mayor de la mayoría de los pacientes. La mayor parte del éxito de la terapia cognitivo-conductual depende, sin embargo, de la habilidad del terapeuta. Muchos estudios sugieren que la combinación de terapia cognitiva con antidepresivos ofrece los mayores beneficios para muchos pacientes, especialmente de distimia (depresión crónica). Algunos estudios también informan de que en estos pacientes los beneficios de la terapia cognitiva persisten después del fin del tratamiento, con una reducción del riesgo de recaída al 50%.
Terapia Cognitiva-Conductual.- Mejores candidatos: la terapia cognitiva puede ser especialmente beneficiosa para los siguientes pacientes:
- Pacientes con depresión atípica.
- Adolescentes con síntomas leves de depresión mayor.
- Mujeres con depresión postparto no psicótica
- Para los hijos de padres con la enfermedad. En este caso, la terapia debe involucrar a toda la familia. La terapia cognitiva no parece ser tan beneficiosa como los antidepresivos para la mayoría de pacientes con distimia.
Aproximación terapéutica: se enfoca a la identificación de las percepciones deformadas que los pacientes pueden tener del mundo y de sí mismos, cambiando estas percepciones, y descubriendo nuevos modelos de acciones y conducta. Estas percepciones, conocidas como esquemas, son adopciones negativas desarrolladas en la infancia que pueden precipitar y prolongar la depresión. La terapia cognitiva trabaja sobre el principio de que estos esquemas pueden ser reconocidos y alterados, cambiando con ello la respuesta y eliminando la depresión.
- Primero, el paciente ha de aprender a reconocer las reacciones depresivas y los pensamientos tal como se presentan, normalmente por medio de rellenar un diario de los sentimientos y reacciones hacia los acontecimientos diarios.
- A menudo, se le da al paciente "deberes" que prueban las asunciones negativas antiguas frente a la realidad y piden diferentes respuestas.
- Entonces, el paciente y el terapeuta examinan y hablan sobre estas reacciones y pensamientos arraigados y automáticos.
- Cuando el paciente empieza a entender la falsedad subyacente de estas adopciones que causan la depresión, él o ella puede empezar a cambiar las formas de enfrentarse a ellas. Con el tiempo, estos ejercicios ayudan a infundir confianza y a la larga cambian el comportamiento. La terapia cognitiva es un tratamiento de tiempo limitado que dura de tres a cuatro meses. Los pacientes pueden recibir terapia en grupo o individual. Psicoterapia Psicodinámica.- Basada en la teoría de Freud, la psicoterapia psicodinámica se concentra en trabajar sobre los conflictos no resueltos de la propia infancia. La depresión es vista como un proceso aflictivo por la pérdida de un progenitor u otra persona significativa o por la pérdida de su amor. Freud señala que el individuo depresivo puede sólo expresar ira hacia esta pérdida volviéndola hacia ella o él mismo y transformándolo en depresión. El objetivo terapéutico del paciente es interpretar y entender estos sentimientos iniciales experimentándolos. En los últimos años lo que solía ser una larga terapia ha quedado reducida a algunos meses.
Terapia Interpersonal (IPT).- Basada en parte en la teoría psicodinámica, la terapia interpersonal reconoce las raíces infantiles de la depresión pero se enfoca hacia los síntomas y cuestiones actuales que pueden estar causando problemas. La IPT no es tan específica como la cognitiva o comportamentista, y todo el trabajo se hlas sesiones. El terapeuta busca redireccionar la atención del paciente, que ha sido alterada por la depresión, hacia los detalles diarios de la interacción social y familiar. Los objetivos de este método de tratamiento son mejorar las habilidades comunicativas y aumentar la autoestima en un corto período de tiempo (de tres a cuatro meses de citas semanales). Entre las formas de depresión que mejor trata la IPT están aquellas causadas por duelo distorsionado o aplazado, conflictos no expresados entre personas muy allegadas, cambios importantes de vida y soledad.
Psicoterapia de Soporte o Intervención de Atención.- El intento de la psicoterapia de soporte o intervención de atención es el de proporcionar al paciente un entorno no crítico ofreciéndole consejo, atención y solidaridad. La terapia de soporte parece ser de particular ayuda para mejorar la aceptación de las medicacionnquilidad, especialmente cuando aparecen contratiempos y frustraciones. Un estudio del año 2000 informó de que era tan efectiva como las otras terapias para los adolescentes deprimidos.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS - TERAPIA ELECTROCONVULSIVA.
Veamos los procedimientos quirúrgicos que existen para la depresión.
Terapia Electroconvulsiva.- La terapia electroconvulsiva (TEC), comúnmente llamada tratamiento de shock, ha tenido, desafortunadamente, mala prensa, en parte debido a su efecto de pérdida potencial de memoria, desde que fue introducida en los años 30. la TEC se ha sofisticado a lo largo de los años y es actualmente efectiva en el 90% de las personas con tl estado de ánimo. Alrededor de 40.000 americanos reciben TEC cada año, muchos de ellos ancianos que podrían ser pacientes psiquiátricos hospitalizados. Muchos expertos recomiendan el uso de la TEC al comienzo de la depresión mayor, aunque la mayoría de aseguradoras o HMOs no pagan por el tratamiento inicial.
Candidatos para la TEC: La TEC puede ser beneficiosa para pacientes que no pueden, por alguna razón, tomar medicaciones antidepresivas, para los pacientes suicidas, y para pacientes mayores que son psicóticos y depresivos. Algunos médicos creen que es más seguro el uso de la TEC que el de muchos antidepresivos en las pacientes embarazadas o que tienen algunos problemas cardíacos, y puede también ser de ayuda para pacientes jóvenes que encajan en los criterios de adultos para la TEC.
Las altas dosis de una forma especial de TEC llamada TEC unilateral derecha puede ser tan beneficiosa como las formas más tradicionales de la terapia, y como cosa importante, puede tener menos efecto potencialmente deletéreo en la memoria. (las máquinas para este procedimiento no están disponibles actualmente en los EEUU).
Procedimiento: en general, el procedimiento de la TEC es el siguiente:
- Se administra un relajante muscular y un anestésico de acción corta.
- Se envía al cerebro una cantidad pequeña de corriente, causando una convulsión generalizada que dura unos 40 segundos.
La hospitalización no es necesaria para el tratamiento.
Duración del tratamiento:
- La mayoría de los pacientes reciben seis semanas de tratamiento, en intervalos de dos a cinco días.
-Otros pacientes reciben hasta 15 tratamientos, seguidos por de seis a doce tratamientos adicionales a semanas alternas o más espaciados durante de dos a cuatro meses.
Efectos secundarios: los efectos secundarios de la TEC pueden incluir confusión temporal, lapsos de memoria, dolor de cabeza, nauseas, dolorimiento muscular y alteraciones cardíacas. Si se administra el fármaco naloxona inmediatamente antes de la TEC puede reducir sus efectos sobre la concentración y algunas (pero no todas) de las formas de deterioro de la memoria. La preocupación sobre la pérdida de memoria permanente parece estar injustificada. Un estudio que usó escáneres cerebrales antes y después de la TEC no encontró ninguna evidencia de daños celulares. En otro estudio pequeño en adolescentes que habían recibido TEC por diferentes trastornos del estado de ánimo graves, sólo uno de cada diez sufrieron pérdidas de memoria tres años y medio después del tratamiento.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS - FOTOTERAPIA.
La fototerapia se recomienda como primera línea de tratamiento en el trastorno afectivo estacional (SAD).
Procedimiento: el procedimiento es no invasivo y sencillo:
- Se ejecuta mejor inmediatamente después de levantarse por la mañana.
- El paciente se sienta a unos pocos pies de una especie de caja que emite una luz brillante (10,000 lux) durante unos 30 minutos cada día.
Algunas personas describen mejora de ánimo ya dos días después del tratamiento. En otras la depresión puede no desaparecer durante tres o cuatro semanas. (Si no se experimenta ninguna mejora después de esto, entonces es que la depresión está causada por otros factores).
Efectos secundarios: Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, vista cansada, e irritabilidad, aunque estos síntomas tienden a desaparecer en una semana. Los pacientes que toman fármacos fotosensibilizantes (e.j. los usados para la psoriasis), algunos antibióticos, o fármacos antipsicóticos no deberían utilizar la fototerapia. Los pacientes deberían ser examinados por un oftalmólogo antes de seguir este tratamiento.
Cingulotomía.- Una técnica quirúrgica llamada cingulotomía interrumpe el gyrus cíngulo, un manojo de fibras nerviosas de la parte frontal del cerebro, mediante la aplicación de calor o frío. Una reciente variación de este procedimiento mediante uso de exploraciones MRI para guiar al cirujano produjeron una mejora prolongada en el 53% de los pacientes con tensión severa. El procedimiento es generalmente seguro con pocas complicaciones serias; no afecta ni el intelecto ni la memoria.
Estimulación Magnética Transcraneal.- Un tratamiento experimental llamado estimulación magnética transcraneal (TMS) puede atacar áreas afectadas del cerebro de forma más precisa que la TEC. Un reciente estudio descubrió que después de un año, los porcentajes de recidiva fueron significativamente más bajos después de la TMS que de de la TEC. Sin embargo, un estudio de 1999 informó que, aunque la TMS mejoraba el estado de ánimo después de dos semanas, un tratamiento que se parecía a la TMS y que realmente era falso era igualmente efectivo en otro grupo de tratamiento durante el mismo tiempo. Se continuó con la TMS durante dos semanas más y los pacientes comentaron sentir mejoría progresiva.
Un estudio anterior realizado en Israel encontró que la TMS era superior al tratamiento falso. No está claro si la TMS tiene un efecto beneficioso más allá del efecto placebo.
Acupuntura.- Un pequeño estudio describía que la acupuntura era efectiva para mejorar la depresión en un 64% de mujeres, un resultado comparable alas medicaciones o la psicoterapia. Se requieren estudios más amplios para confirmar este resultado.
Derivación de sueño.- Las investigaciones han mostrado que los tratamientos que usan la derivación del sueño tienen un beneficio antidepresivo en un tercio de los pacientes con depresión. Los pacientes que se benefician parecen tener unas tasas metabólicas en partes de su cerebro más altas de lo normal que descienden después de la derivación de sueño.
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA QUE PUEDEN AYUDAR A LA DEPRESION.
Veamos los cambios en el estilo de vida que pueden ayudar a la depresión.
Factores dietéticos.-
Alimentos con triptófano: Algunas personas describen mejora de la depresión al ingerir alimentos o suplementos dietéticos que aumentan los niveles de triptófano, un aminoácido implicado en la producción de serotonina. Una bebida energética llamada PMS Escape aumenta los niveles de triptófano y podría aliviar la depresión proveniendo de PMS alrededor de tres horas. (nota: las impurezas observadas en el L-triptófano que se encontraba en algunos suplementos dietéticos causaron el síndrome de eosinofilia-mialgia en algunas personas. Este síndrome es una alteración que aumenta ciertas células sanguíneas y fue fatal en algunos casos. Los suplementos conteniendo L-triptófano están prohibidos por la FDA en los EEUU.
Aceites de pescado: hay evidencias de que los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 que se encuentran en el pescado pueden reducir la depresión independientemente. Un estudio clínico realizado en 1999 observó que los pacientes maniaco-depresivos que tomaban cápsulas de ácidos grasos omega-3 junto con litio experimentaron una remisión más large entre episodios depresivos (a corto plazo) que los que tomaban sólo litio.
Cafeína: los estudios han observado una asociación entre el tomar bebidas con cafeína y una menor incidencia de suicidio, indicando que el café o el té pueden ayudar a reducir la depresión.
Vitaminas y otros suplementos.- Las vitaminas del complejo B parecen estar altamente asociadas con una protección frente a la depresión.
- La Vitamina B3 (niacina) es importante en la producción de triptófano y se produce del procesamiento de la Vitamina B3 (niacina). Las fuentes dietéticas de niacina incluyen el aceite de pescado (como el salmón o la caballa), cerdo, pollo, guisantes y judías secas, cereales completos, semillas, y cereales secos reforzados.
-La Vitamina B12 y los suplementos de calcio pueden ayudar a reducir la depresión que aparece antes de la menstruación.
Ejercicio.-El ejercicio puede reducir la depresión ligera o moderada y, en muchos casos, puede ser tan efectivo como la psicoterapia o incluso los fármacos antidepresivos. Un estudio de 1999 realizado en ancianos informó de que tras 26 semanas, el ejercicio fue tan efectivo como los antidepresivos (aunque los antidepresivos mejoraron la depresión antes.) Un estudio descubrió que los jóvenes que practican deportes tenían una mayor sensación de bienestar que sus iguales sedentarios; cuanto más vigorosamente se ejercitaban, mejor era su salud emocional. Tanto breves períodos de entrenamiento intenso como prolongados ejercicios aeróbicos pueden elevar los productos químicos del cerebro, como las endorfinas, adrenalina, serotonina, y dopamina, que producen la llamada elevación del atleta. La actividad física, particularmente el aerobic rítmico y los ejercicios de yoga, ayudan a combatir el stress y la ansiedad. Y, por supuesto, la pérdida de peso y el aumento del tono muscular pueden fomentar la autoestima.
Soporte social.- Una fuerte red de soporte social es importante para la prevención y recuperación de la depresión. El soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo; un estudio de mujeres deprimidas demostró, sin embargo, que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a una recuperación lenta de la depresión. Los estudios indican que las personas con creencias en profundas tienen un menor riesgo de depresión. Esta fé no requiere una religión organizada. Las personas con depresión deberían encontrar consuelo en fuentes menos estructuradas, tales como las que enseñan meditación u otros métodos para obtener autorealización espiritual.
Fin de Seminario Primero.
